L’alveolite post-estrattiva o alveolite secca

L’alveolite post-estrattiva è una complicanza molto fastidiosa che può seguire ad un’estrazione dentaria, di solito di un molare mandibolare e soprattutto di un dente del giudizio in inclusione ossea.

L’alveolite p.e. è un processo infiammatorio dell’osso alveolare.

L’osso alveolare è quella parte di osso della mandibola e della mascella che sostiene e circonda la radice o le radici di un dente con l’interposizione del legamento parodontale.

Dopo l’estrazione di un dente residua una cavità ossea detta ‘alveolo’ o ‘cavità alveolare’, che può essere unica o suddivisa da sottili setti ossei interradicolari se il dente estratto è rispettivamente mono o pluriradicolato. Dopo l’estrazione del dente l’alveolo viene a comunicare direttamente con la cavità orale.

Il sintomo principale e caratteristico è il DOLORE

Tipicamente i pazienti dichiarano che lo stato di disagio dovuto ai postumi dell’intervento tende a diminuire progressivamente nei primi giorni dopo l’estrazione, ma inaspettatamente, dopo il 4°-5° giorno, un dolore si localizza nella zona cruentata ed aumenta di intensità.

Il dolore è spontaneo, intenso, persistente, di tipo gravativo, soprattutto notturno, tende ad irradiarsi verso le zone limitrofe all’alveolo interessato e lungo le regioni innervate dalle branche del nervo trigemino, soprattutto la regione auricolare. Può persistere per alcuni giorni o per diverse settimane.

Caratteristicamente è resistente ai comuni farmaci analgesici

Se prolungato nel tempo, spesso può essere causa di depressione psichica, insonnia, e deperimento per difficoltà nell’alimentazione.

Può inoltre essere presente alitosi, talvolta tumefazione facciale e linfadenopatia, cioè i linfonodi del collo dello stesso lato possono presentarsi dolenti ed ingrossati.
Talvolta è presente iperestesia cutanea.

All’ispezione, cioè alla visione diretta:

• l’alveolo appare circondato da gengiva poco arrossata, leggermente edematosa, liscia e lucente, raramente è presente una secrezione purulenta;
   la cavità alveolare può apparire vuota e secca o piena di materiale bianco-grigiastro maleodorante: di solito si tratta di residui alimentari in decomposizione. Dopo aspirazione, la cavità si presenta vuota (da cui il nome ‘alveolite secca’), caratteristicamente priva di tessuto di granulazione, con le pareti ossee lucide.

Alla palpazione, o anche al semplice contatto, può scatenarsi dolore intenso, con arrossamento della mucosa e della gengiva che circonda l’alveolo interessato; il paziente può avvertire anche uno spiccato dolore alla pressione nei punti di emergenza del trigemino.

Cause: la patogenesi dell’alveolite secca non è ben conosciuta

Nell’eziologia sembrano essere esclusi processi infettivi: l’uso di antibiotici per via sistemica infatti non sortisce effetti apprezzabili.
Sono state individuate però alcune condizioni predisponenti, in particolare:

• Procedure operative particolarmente traumatizzanti;
• Età superiore ai 40 aa;
• Sesso femminile: l’incidenza è superiore nella donna per l’assunzione di contraccettivi orali (gli estrogeni rallentano la guarigione), e durante il ciclo mestruale;
• La presenza di un’infezione odontogena preesistente all’intervento;
• Il fumo di sigarette, per le sostanze nocive ed irritanti presenti; inoltre la nicotina ha azione vasocostrittrice, cioè ischemizzante, che provoca un ridotto apporto di ossigeno ai tessuti;
• Scarsa igiene orale;
• Malattia parodontale cronica;
• Precedenti episodi di alveolite secca;
• Sciacqui energici ed abbondanti dopo l’estrazione.

L’ipotesi più accreditata è la lisi del coagulo intralveolare: dopo l’estrazione, dal medico comunemente viene applicato un tampone di garza di cotone sterile sull’alveolo residuo, ed il paziente viene invitato a tenere premuto per 20-30 minuti, per favorire l’emostasi e la formazione del coagulo.

Il coagulo blocca il sanguinamento, protegge i tessuti sottostanti e serve come base per l’organizzazione del cosiddetto ‘tessuto di granulazione’, da cui dipende la formazione di nuovo tessuto osseo nella cavità alveolare: nell’alveolite post-estrattiva il coagulo sanguigno, sviluppatosi nell’alveolo dopo l’intervento, si disintegra oppure viene dislocato.

Il meccanismo patogenetico sembra consistere nell’attivazione del plasminogeno in plasmina, che determina la dissoluzione della fibrina (fibrinolisi), contenuta nel coagulo già formato. Questo processo sembra essere supportato anche dall’azione dei batteri presenti nella saliva.

La formazione del tessuto di granulazione risulterà insufficiente e la guarigione della ferita risulterà così ritardata. Secondo alcuni autori la causa è riconducibile ad una vasocostrizione prolungata, che provoca danno ai tessuti ed alle strutture nervose terminali, da cui la sintomatologia dolorosa.

Diagnosi Differenziale

Prima di procedere al trattamento è necessario però escludere altre cause:

• Escludere che si tratti di un ascesso odontogeno, scatenato dalla presenza di un residuo di radice dentale lasciato nell’alveolo: verrà eseguita allo scopo una radiografia endorale o panoramica.
• Escludere che si tratti di una osteomielite: si avrà febbre, dolore e gonfiore locale, spesso essudato purulento, ma anche lesioni della struttura ossea repertabili successivamente in radiografia.
   

Trattamento: l’alveolite è quindi una condizione molto dolorosa ma non grave

 Il trattamento non diminuisce i tempi di guarigione, ma serve a controllare la sintomatologia dolorosa ed a ripristinare quelle condizioni anatomiche e biologiche nella sede dell’intervento, indispensabili per favorire una ripresa dei processi riparativi e di guarigione.

Può giungere anche a guarigione spontanea, senza alcun trattamento, ma il decorso sarà molto doloroso. L’uso di analgesici per via sistemica provoca in genere solo temporanee remissioni della sintomatologia.

E’ necessario quindi intervenire soprattutto localmente, con un cauto curettaggio e lavaggio dell’alveolo, previa anestesia locale se necessario, e l’applicazione di una medicazione antidolorifica nell’alveolo stesso.
Il paziente può provare un notevole beneficio, per l’improvvisa remissione della sintomatologia, già entro un’ora dall’applicazione.

La terapia più accreditata ultimamente prevede:

• la rimozione di eventuali depositi presenti all’interno della cavità;
• lavaggi quotidiani dell’alveolo con soluzione fisiologica, o clorexidina allo 0,20%, o Rifamicina;
• il posizionamento nell’alveolo di una garza sterile imbevuta di Eugenolo (azione analgesica).

La frequenza delle medicazioni all’inizio è quotidiana e viene ridotta con la remissione della sintomatologia e la stabilizzazione del tessuto di granulazione fino alla guarigione.

Altri protocolli prevedono il lavaggio ripetuto con soluzioni di povidione iodato e la somministrazione di antibiotici come metronidazolo o clindamicina o lincomicina; oppure il lavaggio con H2O2 e soluzione fisiologica; o l’applicazione di un impacco con iodoformio e vasellina insieme ad un gel di lidocaina.

In genere gli antibiotici per via sistemica non sono necessari: la terapia antibiotica sistemica  associata al curettaggio dell’alveolo non migliora la prognosi dell’alveolite.

Altri protocolli prevedono l’attuazione di manovre chirurgiche per provocare nuovo sanguinamento e di conseguenza favorire la formazione di un nuovo coagulo: si corre però il rischio di provocare un’osteomielite, cioè l’infezione dei tessuti ossei, complicanza certamente più seria dell’alveolite secca.

Prevenzione

Per ridurre il rischio della comparsa dell’alveolite è utile seguire i seguenti accorgimenti, da parte del medico:

• Eliminare il tartaro, se presente, attorno alla radice del dente almeno 10 giorni prima dell’intervento;
• Nell’imminenza dell’intervento far eseguire al paziente sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,20% per ridurre drasticamente la carica batterica nel cavo orale;
• Ridurre il trauma gengivale, evitando di lacerare i tessuti e la necrosi del tessuto osseo;
• Curettare l’alveolo dopo l’estrazione;
• Lavare abbondantemente l’alveolo con soluzione fisiologica, possibilmente fredda;
• Applicare nell’alveolo spugnette sterili di gelatina di collagene di origine animale biocompatibile o di cellulosa ossidata, per favorire il coagulo;
• Suturare senza ischemizzare la ferita;
• Non ischemizzare la ferita dopo l’estrazione con una compressione eccessiva del tampone, ma piuttosto lasciar sanguinare delicatamente per favorire il coagulo;
• Non prescrivere farmaci analgesico-antiinfiammatori contenenti acido acetilsalicilico (aspirina) o ibuprofene, che potrebbero interferire con la coagulazione;
• Programmare l’estrazione tra il 23° e il 28° giorno del ciclo nelle donne che assumono contraccettivi orali.

Recenti studi hanno accertato che per prevenire l’alveolite post-estrattiva è possibile seguire i seguenti protocolli:

• Applicare nell’alveolo, soprattutto in caso di denti del giudizio in inclusione ossea, un gel a base di clorexidina allo 0,20%;
• Somministrare 500 mg di Azitromicina 1 volta al giorno per i 3 giorni successivi all’estrazione, soprattutto in donne a rischio, fumatrici e che seguono la contraccezione orale, senza rischi di interazione.
• Applicare in soggetti a rischio plasma arricchito di piastrine (PRP) subito dopo l’estrazione: accelera la guarigione dei tessuti molli e duri, favorisce la formazione del coagulo iniziale, inibisce eventuali infezioni.

da parte del paziente dopo l’intervento:

• Mantenere il tampone di garza posizionato sopra il sito chirurgico per permettere l’organizzazione del coagulo;
• Non effettuare sciacqui per le prime 24 ore, perché tale operazione potrebbe sciogliere o spostare il coagulo: può essere applicato in alternativa un gel a base di clorexidina almeno allo 0,20%;
• Successivamente, continuare ad applicare il gel almeno ogni 12h per 7 giorni, o eseguire sciacqui in modo delicato e della durata di almeno un minuto, con collutori contenenti clorexidina almeno allo 0,12% o con acqua e sale, dopo le consuete manovre di igiene orale;
• Evitare manovre che possano dislocare il coagulo dalla sede alveolare, come bere con cannucce, risucchiare nella zona dell’estrazione, sputare, fare gargarismi, usare l’idropulsore;
• Non assumere cibi e bevande calde, ma dieta fredda a base di liquidi e cibi morbidi: masticare dal lato opposto a quello sede della ferita;
• Evitare alcolici e bibite gassate;
• Non fumare nel periodo post-operatorio immediato e per le 48h successive almeno;
• Mantenere una corretta igiene orale domiciliare.