Dentista e paziente HIV

È successo e chissà quante volte è già successo: un dentista (ma tanti sono i sanitari e in ogni Paese che hanno fatto lo stesso) si sarebbe rifiutato di prestare le sue cure perché il suo cliente gli ha riferito del suo stato di sieropositività. Questo atto, così come è stato riportato, ha determinato la reazione del ministro della Salute, che ha dichiarato: “Non è accettabile che una persona sieropositiva sia cacciata da uno studio odontoiatrico perché non in grado di ‘gestire’ un paziente con HIV. Nessun operatore della sanità può pensare di agire in base al pregiudizio e non sulla scorta delle evidenze scientifiche. Anche perché esistono linee guida per la gestione dei pazienti odontoiatrici sieropositivi”. Chiarito una volta per tutte che chiunque vada da un dentista deve sapere che la prevenzione delle infezioni – di qualsiasi tipo dato che HIV non è l’unico microrganismo acquisibile per via ematogena – è un obbligo irrinunciabile da parte del professionista, con le conseguenze eventuali, vorrei ricordare che molte sono le infezioni del cavo orale che possono manifestarsi nei soggetti HIV positivi e in maniera particolarmente intensa, che oltre a minacciare la sopravvivenza dei malati, possono compromettere la possibilità di alimentarsi agevolmente. La parodontite ad esempio, detta anche piorrea, è una forma grave di gengivite nella quale l’infiammazione delle gengive si estende alle strutture che sostengono il dente. Nelle persone con HIV, ma soprattutto con diagnosi di Aids la parodontite può progredire più rapidamente a causa della compromissione del sistema immunitario. È scontato aggiungere che l’ulteriore infiammazione a livello orale data dalla parodontite può favorire la comparsa di altre infezioni opportunistiche. I sintomi iniziali della parodontite sono gonfiore, sanguinamento, arrossamento delle gengive e alito cattivo. Man mano che l’osso si riduce, i denti diventano mobili e cambiano posizione. Il dolore può comparire durante la masticazione quando i denti diventano troppo mobili. Pertanto visite periodiche dal dentista con le cure del caso sono assolutamente necessarie. Quando 20 anni fa circa seguivo i pazienti HIV positivi nell’ambulatorio dello Spallanzani e vissi la formidabile, esaltante, esperienza della terapia combinata anti retro virale, che nel rapido volgere di pochi mesi garantì a quasi tutti i pazienti di sopravvivere (prima morivano pressoché tutti!) e di non essere praticamente più infettanti, si presentarono delle problematiche che in precedenza non avevano il tempo di manifestarsi: nutrizionali, comportamentali ecc. Anche le cure odontoiatriche rappresentavano in fondo una new entry generale. Ebbi difficoltà a trovare dei dentisti disposti all’opera. Le scuse abbondavano. I pazienti mi supplicavano di fare qualcosa. Trovai un mio vecchio amico, un compagno di scuola, che mi disse che di buon grado avrebbe curato quelle persone innocue e solo sofferenti. Così gliene inviai molti e tutti vennero accuditi e tanti risolsero le loro carie, edentulie, piorree e quant’altro. Lo fece per guadagno? No. Fece invece fortissimi sconti, proprio per riguardo alla condizione di disagio di tanti HIV positivi. Lo fece per innata bontà d’animo e per una parola oggi non più di moda: l’ideologia. Nel 2012 il Ministero della Salute ha pubblicato delle Linee guida “Popolazione tossicodipendente: indicazioni per la promozione della salute orale ed interventi di prevenzione e protezione”, all’intero delle quali ci sono indicazioni sul trattamento dei pazienti affetti da HIV. Queste alcune delle indicazioni contenute: Il trattamento odontoiatrico di pazienti HIV positivi, asintomatici od in fase iniziale di malattia, richiede le stesse accortezze che vengono usualmente adoperate per la popolazione in generale: pertanto, ogni tipo di prestazione odontostomatologica può essere effettuata secondo la necessità e la richiesta.

• Nei pazienti HIV positivi, le procedure di scaling, courettage e root planing possono essere eseguite senza rischio alcuno e deve essere incentivato l’utilizzo di vernici al fluoro per prevenire carie secondarie a xerostomia da farmaci (es. inibitori della transcrittasi inversa).
• Nel paziente tossicodipendente, specie se HIV, HBC, HCV positivo, si consigliano manovre di igiene orale professionale almeno ogni tre mesi o ad intervalli anche inferiori, se necessario. In tutti casi, una seduta di igiene orale professionale è altamente raccomandata prima di qualsiasi altra terapia odontoiatrica. In caso di pazienti HIV positivi, in fase conclamata o avanzata di malattia, è opportuna l’esecuzione di esami di laboratorio al fine di verificare l’eventuale presenza di discrasie ematiche (trombocitopenia, neutropenia).
• In presenza di linfocitopenia (livelli ematici di linfociti T helper CD4+ inferiori a 200/mm3), pur essendo presente il rischio di infezioni virali e micotiche, possono essere erogate prestazioni routinarie odontoiatriche anche senza profilassi antibiotica.
• In presenza di granulocitopenia (neutrofili < 500/mm3), è alto il rischio di infezioni batteriche e, pertanto, procedure odontoiatriche, anche di igiene orale professionale, necessitano di adeguata profilassi antibiotica, secondo i protocolli in uso per la prevenzione dell’endocardite batterica.
• In caso di trombocitopenia (piastrine < 50.000/mm3), tempo di protrombina > 2 volte il valore normale, tempo di tromboplastina parziale > 10 sec. oltre il valore normale, essendo alto il rischio di emorragia, è opportuno la sola esecuzione di prestazioni di odontoiatria conservativa ed endodontica, mentre interventi di chirurgia odontostomatologica necessitano di adeguata profilassi antiemorragica.
• In caso di anemia ( Hb< 7 gr/dl), è opportuno il ricorso solo a trattamenti di odontoiatria conservativa.
• Prima di qualunque trattamento odontoiatrico è consigliato uno sciacquo con clorexidina allo 0,2% per 1 minuto.

Precauzioni verso rischio contagio

Dal punto di vista normativo (Legge 81/08) l’odontoiatra deve evitare il contagio umano (quindi non solo HIV) adottando le misure necessarie, ma non indica quali siano. Indicazioni invece date dalle molte Regioni che hanno legiferato in tema di autorizzazione sanitarie, e questo ha comportato obblighi differenti a seconda di dove lo studio odontoiatrico è ubicato. Nella cura di pazienti tossicodipendenti affetti da HIV, HCV, HBV, al fine di evitare la possibilità di infezione al personale che operano nello studio, le Linee guida del Ministero indicano come importante l’utilizzo di specifici dispositivi di protezione durante ogni procedura diagnostico-terapeutica. Questa la procedura consigliata dal Ministero prima dell’inizio di ogni intervento diagnostico-terapeutici:

1. la protezione degli strumenti operativi non autoclavabili (es. fruste della faretra del riunito, tubi dell’aspiratore chirurgico e dell’aspirasaliva) e delle superfici di contatto clinico (es. maniglie della lampada, maniglie dei cassetti del servitore, terminale della lampada per la polimerizzazione dei compositi) con pellicola adesiva monouso;
2. la predisposizione preventiva di tutto il materiale necessario alla cura;
3. l’utilizzo di specifici dispositivi di protezione individuale (DPI), quali: ● camice monouso in TNT. Questo deve essere utilizzato e dall’operatore e dal paziente positivo; va rimosso immediatamente dopo il completamento della prestazione terapeutica e prima di abbandonare l’area di cura;
4. mascherine in TNT ad aumentato potere filtrante, da cambiare ogni 30′ e dopo ogni paziente;
5. doppi guanti. Sebbene l’efficacia di indossare doppi guanti per prevenire la trasmissione delle malattie non sia dimostrata, la maggior parte degli studi condotti tra personale sanitario odontoiatrico ha dimostrato una più bassa frequenza di perforazione del guanto interno e di presenza visibile di sangue sulle mani degli operatori, quando vengono indossati i doppi guanti. L’uso dei doppi guanti non sembra ridurre la destrezza manuale o la sensibilità tattile. Durante tutte le procedure di chirurgia odontostomatologica è buona norma l’utilizzo di guanti sterili da chirurgo;
6. visiere protettive, schermo a casco e cuffietta sottostante per evitare il contatto di aerosol di acqua e liquidi biologici del paziente con le mucose di occhi, naso e bocca dell’operatore.

Al termine del trattamento odontoiatrico di pazienti affetti da HIV, HCV e HBV, il Ministero indica che devono essere utilizzate soluzioni a base di Sali dell’ammonio quaternario per la decontaminazione e disinfezione dello strumentario non autoclavabile e del riunito odontoiatrico.  

HIV Oral Disease è un APP gratuita (ma in lingua inglese) per IOS, Android e Windows. Attraverso questo strumento è possibile avere informazioni sul riconoscimento e la gestione delle comuni malattie orali osservate in PLWH. Sono inclusi anche le indicazioni per fornire cure dentistiche per il PLWH.